Определение
Внебольничная пневмония (ВП) — острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей и рентгенологическими признаками свежих очагово-инфильтративных изменений в лёгких.
Эпидемиология
Заболеваемость ВП составляет 5-12 случаев на 1000 взрослого населения в год. Летальность среди амбулаторных пациентов — 1-5%, среди госпитализированных — 12%, в ОРИТ — до 40%. Пневмония остаётся ведущей причиной смерти от инфекционных заболеваний.
Этиология и факторы риска
- Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев) — основной возбудитель
- Haemophilus influenzae
- Атипичные возбудители: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila
- Респираторные вирусы (грипп, SARS-CoV-2, РСВ)
- Staphylococcus aureus (чаще после вирусной инфекции)
- Грамотрицательные энтеробактерии (у пожилых и при сопутствующих заболеваниях)
Классификация
Нетяжёлая ВП
Отсутствие критериев тяжёлой пневмонии. Лечение амбулаторно или в общем отделении.
Тяжёлая ВП
Наличие ≥1 большого критерия (ИВЛ, септический шок) или ≥3 малых критериев. Лечение в ОРИТ.
ВП у пациентов с факторами риска
Хронические заболевания, иммуносупрессия, приём антибиотиков в последние 3 месяца.
Клиническая картина
- Острое начало с лихорадкой (> 38°C)
- Кашель с мокротой (гнойной или «ржавой»)
- Боль в грудной клетке при дыхании (плевральная)
- Одышка
- Физикальные признаки: притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация
- У пожилых: возможно атипичное течение (без лихорадки, с преобладанием общих симптомов)
Диагностика
Рентгенография органов грудной клетки
Обязательное исследование. Выявление инфильтрации лёгочной ткани. В двух проекциях при возможности.
Пульсоксиметрия
Оценка оксигенации. SpO2 < 92% — критерий тяжести, показание к госпитализации.
Лабораторные исследования
ОАК (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево), СРБ, прокальцитонин (для оценки тяжести и ответа на терапию), биохимия (мочевина, креатинин).
Микробиологическое исследование
Посев мокроты (при госпитализации), гемокультура (при тяжёлой ВП), определение антигенов пневмококка и легионеллы в моче.
КТ органов грудной клетки
При сомнительных данных рентгенографии, подозрении на осложнения, отсутствии эффекта от терапии.
Лечение
Амбулаторное лечение — пациенты без факторов риска
- Амоксициллин 500 мг × 3 раза в день внутрь
- Или макролид (азитромицин 500 мг в 1-й день, затем 250 мг/день, кларитромицин 500 мг × 2 раза)
- Длительность: 5-7 дней
Амбулаторное лечение — пациенты с факторами риска
- Амоксициллин/клавуланат 875/125 мг × 2 раза или 500/125 мг × 3 раза
- + Макролид (азитромицин или кларитромицин)
- Или респираторный фторхинолон (левофлоксацин 500 мг/день, моксифлоксацин 400 мг/день)
- Длительность: 5-7 дней
Госпитализированные пациенты — нетяжёлая ВП
- Ампициллин в/в + макролид внутрь
- Или амоксициллин/клавуланат в/в + макролид
- Или респираторный фторхинолон в/в
- Переход на пероральную терапию при стабилизации
Тяжёлая ВП (ОРИТ)
- Цефтриаксон/цефотаксим в/в + макролид в/в
- Или респираторный фторхинолон + β-лактам
- При риске P. aeruginosa: антисинегнойный β-лактам + ципрофлоксацин/левофлоксацин
- При риске MRSA: добавить ванкомицин или линезолид
Профилактика
- Пневмококковая вакцинация (ПКВ13, ППСВ23) для групп риска
- Ежегодная вакцинация против гриппа
- Вакцинация против COVID-19
- Отказ от курения
- Лечение сопутствующих заболеваний
- Гигиена полости рта у пожилых
Источники и литература
- 1.Клинические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной пневмонии у взрослых, 2024
- 2.ATS/IDSA Guidelines on Community-Acquired Pneumonia, 2019
- 3.ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines for Severe Community-Acquired Pneumonia, 2023
Внимание: Данные рекомендации предназначены для специалистов здравоохранения и носят информационно-справочный характер. Решение о тактике ведения пациента принимается лечащим врачом индивидуально с учётом клинической ситуации.